申請書一覧

健康保健の資格・適用に関する申請書

*任意継続者は直接健康保険組合へ送付願います。

書式	記入例	送付先
「健康保険被扶養者（異動）届」「個人番号届」「日本NCR健康保険組合加入（被扶養者）に関する同意書」	―	事業主人事総務
「被扶養者認定に関する調査票」	―	事業主人事総務
「任意継続被保険者資格取得申請書」	―	事業主人事総務
「預金口座振替依頼書」	記入例	事業主人事総務
「任意継続資格に係わる被扶養者（異動）届」	―	事業主人事総務
「健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書兼保険料還付請求書」	―	健康保険組合
「資格確認書（再）交付申請書」	―	事業主人事総務
「資格情報のお知らせ　再交付申請書」	―	事業主人事総務
「被保険者氏名変更（訂正）届」	―	事業主人事総務

書式	記入例	送付先
「療養費支給申請書」「療養費支給申請書（はり・きゅう）」「療養費支給申請書（あんま・マッサージ）」	記入例記入例（はり・きゅう）記入例（あんま・マッサージ）	健康保険組合
「傷病手当金支給申請書」	記入例傷病手当金を申請される方へ	事業主人事総務
「出産育児一時金／付加金申請書」	記入例（直接支払利用あり）記入例（直接支払利用なし）	健康保険組合
「出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）」	―	健康保険組合
「出産手当金申請書」	記入例	事業主人事総務
「埋葬料・埋葬料付加金申請書」	―	事業主人事総務
「移送費支給申請書」	―	健康保険組合
「限度額適用認定申請書」	―	健康保険組合（e-mail可） hia.jp@ncrkenpo.or.jp